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DATI DELL'UTENTE (Dati raccolti dall'utente, non modificabili)

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Clinica*

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INFORMAZIONI SUL CASO CLINICO

DATI DEL PAZIENTE

Identificazione del paziente

Data di nascita

Sesso

Donna

Uomo

Altri

Codice Golden Card

DATI DEL DR./DRA.

Facturación

Propia

Clínica

CIF

Dirección de facturación

Razón Social

Nome e cognome *

Número de colegiado

E-mail*

Telefono*

Tipo de planificacion *

Planifiación Express

(Se obtendrá en máximo 24hrs laborales. Considerar que este plan de tratamiento NO contempla secuencia, el número de alineadores NO será el real, solo es un aproximado)

Planificación con secuencia

(Se obtendrá en un máximo de 72hrs laborales. Propuesta que considera las instrucciones y objetivos que indicó el Dr y/o la secuencia que nuestro equipo considera como mejor opción para un tratamiento predecible)

Trattamento*

Trattamento iniziale

Raffinatezza

Ritenitore

Numero di iscrizione all'albo *

Superiore

Inferiore

Entrambe

Mascella superiore destra (non mobile o assente)

Contrassegnate i denti che non desiderate spostare o che sono assenti. (Non è obbligatorio contrassegnarne nessuno)

Mascella superiore sinistra (non mobile o assente)

Contrassegnate i denti che non desiderate spostare o che sono assenti. (Non è obbligatorio contrassegnarne nessuno)

Mascella inferiore destra (non mobile o assente)

Contrassegnate i denti che non desiderate spostare o che sono assenti. (Non è obbligatorio contrassegnarne nessuno)

Mascella inferiore sinistra (non mobile o assente)

Contrassegnate i denti che non desiderate spostare o che sono assenti. (Non è obbligatorio contrassegnarne nessuno)

Desidera utilizzare un allegato nella pianificazione, se necessario?

Yes

Creare spazi

Yes

OPZIONI DI TRATTAMENTO

Correzione di classe I

Canino destro

Canino sinistro

Molare destro

Molare sinistro

Correzione dell'overjet

Mantenere

Aumentare

Diminuire

Correzione del morso profondo

Mantenere

Aumentare

Diminuire

Correzione linea mediana

Mantenere esistente

Migliorare in alto a destra

Migliorare in alto a sinistra

Migliorare in basso a destra

Migliorare in basso a sinistra

ACCAMMIGLIAMENTO

Arcata superiore

Mantenere la forma ad arco (potrebbe essere necessario un IPR)

IPR anteriore (da canino a canino)

IPR posteriore (solo molari)

Allineare l'arcata superiore a quella inferiore

Arcata inferiore

Mantenere la forma ad arco (potrebbe essere necessario un IPR)

IPR anteriore (da canino a canino)

IPR posteriore (solo molari)

Allineare l'arcata inferiore a quella superiore

Istruzioni cliniche/Obiettivi terapeutici *

Spiegare eventuali dettagli da tenere in considerazione riguardo ai pezzi contrassegnati.

Motivo della consultazione *

Scrivi qualsiasi chiarimento relativo alla gestione degli spazi.

Línea de corte

Línea de corte Recto

Línea de corte Festoneado

Línea de corte mixta

(indicar mms de altura y tipo de corte por segmento)

ALLEGATI

Nombres de archivo sin puntos y caracteres especiales. Dimensione massima del file: 64 MB, en caso contrario dará error, puede cortarse la conexión si el archivo es muy grande y la conexión no es estable o suficiente, si quiere subir un archivo mayor pongase en contacto con nosotros para poder pasar el archivo correspondiente.

Spedizione dei contenitori *

Yes

File Stl